In Groot-Brittannië is een groot schandaal losgebarsten. Onafhankelijk onderzoek wees uit dat het moederhuis van Shrewsbury and Telford NHS Trust verantwoordelijk is voor de dood van honderden baby’s. Ook werden er veel kinderen geboren met hersenschade. Deze verschrikkelijke resultaten zijn het gevolg van een overdreven focus op natuurlijke geboortes, een trend die jaren geleden werd ingezet, maar vooral in één materniteit extreem werd toegepast.
Geen advertenties meer?
Ingelogde abonnees steunen niet alleen een van de enige kritische en onafhankelijke media, maar zien ook geen vervelende advertenties. Abonneer je snel en eenvoudig en krijg meteen toegang tot vele duizenden exclusieve artikelen!
Maak hieronder je keuze voor het gewenste abonnement:
Liever ook op papier? Bekijk alle abonnementen!
Het doorlopend abonnement wordt automatisch verlengd voor steeds één maand.
Liever ook op papier? Bekijk al onze abonnementen!
Steun het vrije woord met een online abonnement van 3 maanden via een eenmalige betaling.
Liever ook op papier? Bekijk al onze abonnementen!
Steun het vrije woord met een eenmalige betaling en je zit een jaar goed.
Log hieronder in om dit bericht volledig te lezen. Ben je al ingelogd, kijk dan op je account of je nog een actief abonnement hebt.
Het onderzoek bij de materniteit werd uitgevoerd door Donna Ockenden en ging 20 jaar terug in de tijd. Ze onderzocht vijf jaar lang zo’n 1.600 gevallen. Ze stelde vast dat overlijdens van pasgeboren baby’s niet werden onderzocht en de ouders genegeerd werden. Geregeld zou het ziekenhuis de schuld van de overlijdens zelfs in de schoenen van de moeders hebben geschoven. Ockenden stelde vast dat de cultuur in de materniteit alles alleen maar slechter maakte. Ze noemt de zaak ongezien in de geschiedenis van de Britse gezondheidszorg.
De materniteit van Shrewsbury and Telford NHS Trust had een uitgesproken fixatie op natuurlijke geboortes en vermeed keizersnedes tot in het extreme. Ze werd gepromoot als reactie op de toenemende medicalisering in de zorg. De ouders die aan de basis van het onderzoek liggen en zelf een kindje verloren, reageren opgelucht op de bevindingen. Ze hopen dat dit een kantelpunt kan zijn voor het land en het gerecht de schuldigen kan straffen. De schade die de materniteit heeft aangericht, is gigantisch. Mogelijk zijn er nog gelijkaardige gevallen verspreid over het land.
(Lees verder onder de tweet.)
Herhaalde fouten
Het rapport van Ockenden spreekt van “herhaalde fouten in de zorg die leiden tot schade bij moeders of hun baby’s”. Naast kinderen die stierven bij de geboorte en de gevallen van hersenschade die ze opliepen, zijn er ook verschillende moeders die stierven bij de bevalling of permanente schade aan hun lichaam opliepen. Vrouwen die gered konden worden met een keizersnede werden gedwongen om natuurlijk te bevallen. Bij 498 doodgeboren kindjes stelde het rapport vast dat maar liefst in 1 van de 4 gevallen de gebrekkige zorg aan de basis lag van het overlijden. Ook een derde van de neonatale sterfgevallen, dat zijn sterfgevallen binnen de eerste week na de geboorte, koppelt het aan de gebrekkige zorg.
12 moeders stierven bij de bevalling. Sommige baby’s liepen een gebroken schedel, gebroken botten, hersenverlamming en verschillende gevolgen van langdurig zuurstoftekort op door de hardnekkige keuze voor een natuurlijke bevalling, terwijl een keizersnede medisch gezien de meest verantwoorde oplossing was.
Volgens het rapport was het ziekenhuis te zelfzeker bij complexe zwangerschappen of in gevallen waar abnormaliteiten werden vastgesteld. Er bestond weerstand tegen om in die gevallen naar een dokter te stappen. Er zou een cultuur van ‘wij tegen zij’ bestaan tussen verpleegsters en verloskundigen, waardoor in cruciale gevallen geen hulp werd gezocht. In één geval is er bijvoorbeeld sprake van belangrijke informatie van een patiënt die op een post-it werd geschreven en door de poetsdienst bij het vuilnis werd gegooid.
Victim blaming
Er is ook sprake van slachtoffers die met de vinger werden gewezen. Zo staat er in de documenten van het ziekenhuis te lezen dat een overleden moeder verantwoordelijkheid droeg omdat ze “niet veel klaagde en haar symptomen had genegeerd”. Een weduwnaar in een andere zaak kreeg te horen dat het hartje van de baby moeilijk te horen was omdat de moeder te dik was. Over een andere moeder vertellen ze zelfs ronduit leugens. Ze beweren dat ze haar zieke baby niet naar het ziekenhuis wilde sturen. Zwangere vrouwen en kersverse moeders met allerlei zorgen werden systematisch genegeerd.
Het rapport van Ockenden is uniek in zijn soort. Nooit eerder is een materniteit van de Britse NHS zo uitgebreid onderzocht en kwam er zo veel naar boven. Terwijl ze met het onderzoek bezig was, bleven er klachten en getuigenissen binnenstromen van wanpraktijken in het moederhuis. Volgens Ockenden vonden ze de ene wantoestand na de andere. “In veel zaken bleven moeder en kind achter met levenslange schade als gevolg van de behandeling. De redenen hiervoor zijn duidelijk: er was een gebrek aan opleiding, er waren niet genoeg medewerkers, er was een gebrekkig toezicht en de bestuurscultuur was fout. Er werd niet geluisterd naar de betrokken families.”
Het is volgens Ockenden ronduit verbazend dat dit twee decennia kon aanhouden, zonder tussenkomst van een controleorgaan. Er is volgens haar een structurele verandering nodig in de bewuste materniteit, maar ook in gans het land, zodat vrouwen en baby’s gegarandeerd professionele hulp en zorg krijgen. “Er kan geen excuus meer zijn.” Ze merkte trouwens op dat er tot op het laatste moment nieuwe getuigenissen bijkwamen van mensen die verkeerd behandeld zijn geweest en deze niet meer in het rapport konden opgenomen worden. Ze prees ten slotte de ouders van overleden kindjes die de strijd zijn aangegaan en de kat de bel aanbonden. Die strijd zorgt er nu voor dat er een werkelijke verbetering kan komen.
(Lees verder onder de tweet.)
Politieke gevolgen
De voormalige minister van Volksgezondheid, Jeremy Hunt, reageerde geschokt op de resultaten van het onderzoek, dat oorspronkelijk begon naar aanleiding van 23 klachten over het ziekenhuis. “Dit overstijgt mijn donkerste vrees.” De huidige minister van Volksgezondheid, Sajid Navid, noemde de zaak “tragisch” en “enorm pijnlijk”. Het ziekenhuis verontschuldigde zich voor de pijn die het heeft veroorzaakt.
Minister van Volksgezondheid Navid deelde in het Britse parlement mee dat de vertegenwoordigende organisatie van vroedvrouwen nu zeer expliciet afstand neemt van de campagne om natuurlijke bevallingen voorop te stellen en gepersonaliseerde zorg zal garanderen. Ze beloven dat de stem van de moeders zeker zal gehoord worden. De minister verzekerde het parlement dat de schuldigen verantwoordelijk zullen worden gehouden. Hij zei dat de Britse regering de 84 aanbevelingen van het rapport volledig zal aannemen en zal samenwerken met de NHS om toe te zien op de implementatie ervan. 66 van de aanbevelingen zijn voor de materniteit van Shrewsbury and Telford NHS Trust alleen. 15 zijn voor de NHS in het algemeen en 3 voor het ministerie van Volksgezondheid.
Vorige week al had de regering aangekondigd 127 miljoen pond te zullen investeren in extra personeel voor materniteiten en betere neonatale zorg. Een aantal gezondheidsmedewerkers die in de fout gingen, zijn al geschorst of ontslagen. De politie onderzoekt op dit moment 600 gevallen van slechte zorg in het Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust. Maar mogelijk worden er later nog zaken onderzocht. Men verwacht ook een extra aantal meldingen van ouders en zaken nu er zoveel aandacht voor bestaat.
